Os planos de saúde são essenciais para garantir o acesso a serviços médicos de qualidade. No entanto, a complexidade dos contratos e as limitações impostas pelas operadoras podem gerar dúvidas e, por vezes, conflitos entre os beneficiários e as empresas.
Porém, os planos de saúde têm responsabilidades claras e definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e também pela legislação brasileira. Portanto, negativas de cobertura podem e devem ser contestadas. E a justiça tem se mostrado um caminho eficaz para assegurar que os direitos dos pacientes sejam respeitados.
Sendo assim, em caso de recusa de assistência adequada, é importante estar ciente de seus direitos e disposições em seu contrato, e não hesitar em buscar apoio jurídico para garantir os cuidados necessários para a saúde e bem-estar.
O que é a negativa de plano de saúde?
É chamada de negativa de plano de saúde a situação em que o paciente solicita à operadora a autorização ou cobertura de um medicamento, exame, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico, e tem como resposta a recusa de seu pedido.
Isso pode ocorrer, na maioria das vezes, devido à justificativa de que o item pedido não está incluído no Rol da ANS ou na alegação de que o procedimento pleiteado é de natureza experimental.
Inserido na legislação brasileira pela Lei 9.656/98, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui um catálogo essencial que estabelece os procedimentos cuja cobertura é mandatória por parte dos planos de saúde, abrangendo uma gama de atividades, como consultas, exames e intervenções cirúrgicas.
Em quais casos o plano de saúde nega o tratamento?
Todo plano de saúde deve respeitar as determinações da ANS e de seu Rol de Procedimentos. Portanto, se algum tratamento constar neste Rol, é obrigação do convênio médico oferecer esse tratamento aos seus beneficiários.
No entanto, a negativa ainda pode acontecer, mesmo sendo uma prática ilegal e abusiva. Veja abaixo quais são os principais casos:
– Autismo
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição que requer acompanhamento contínuo e multidisciplinar.
Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir tratamentos para o autismo, conforme determinado pela ANS. Isso inclui terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, além de consultas com neurologistas e psiquiatras.
Caso o plano se recuse a cobrir esses tratamentos, o beneficiário pode recorrer à justiça, que frequentemente decide a favor do paciente, assegurando o direito ao tratamento adequado.
– Próteses
As próteses, tanto ortopédicas quanto odontológicas, são fundamentais para a reabilitação de pacientes. A cobertura de próteses ortopédicas, por exemplo, é obrigatória em muitos casos, especialmente quando há indicação médica e a necessidade está relacionada a um procedimento cirúrgico coberto pelo plano.
A negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente, onde é comum que os tribunais determinem a obrigatoriedade da cobertura, visto que a falta da prótese pode comprometer a qualidade de vida do paciente.
– Cirurgias
Cirurgias necessárias para tratar condições médicas cobertas pelo plano de saúde devem ser custeadas pela operadora. Isso inclui cirurgias de emergência, eletivas e procedimentos decorrentes de complicações de doenças preexistentes.
A negativa de cobertura pode ocorrer sob alegações de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou por outros motivos contratuais. Nesses casos, os beneficiários têm o direito de buscar assistência judicial para garantir o tratamento, e os tribunais geralmente reconhecem a prioridade da saúde sobre cláusulas contratuais restritivas.
– Quimioterapia
Tratamentos quimioterápicos são cobertos pelos planos de saúde, incluindo quimioterapia oral e infusional. A ANS determina que esses tratamentos devem ser disponibilizados sempre que indicados pelo médico responsável.
Negativas de cobertura por parte dos planos podem ser questionadas judicialmente, com grande chance de sucesso para o paciente, dada a urgência e a necessidade vital do tratamento contra o câncer.
– Cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica, destinada ao tratamento da obesidade mórbida, é coberta pelos planos de saúde, desde que cumpridos os critérios estabelecidos pela ANS, como o Índice de Massa Corporal (IMC) e a falha de tratamentos convencionais.
A recusa do plano pode ser contestada e os tribunais frequentemente reconhecem a necessidade da intervenção para a saúde do paciente, ordenando a cobertura do procedimento.
O plano de saúde negou a cobertura: o que fazer?
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um procedimento ou tratamento, é importante seguir alguns passos para tentar resolver a situação. Aqui estão algumas ações necessárias:
- Revisar o contrato: leia atentamente o contrato do seu plano de saúde para verificar se o procedimento ou tratamento está coberto. Alguns podem estar excluídos ou sujeitos a determinadas condições.
- Solicitar justificativa por escrito: peça ao plano de saúde uma justificativa por escrito detalhando os motivos da negativa, para entender melhor a situação e também ajudar em eventuais ações futuras.
- Protocolo de reclamação na ANS: entre em contato com a ANS e registre uma reclamação, a fim de receber ajuda para mediar a situação.
- Reclamação no PROCON: faça uma reclamação no PROCON (Programa de Proteção e Defesa do Consumidor) da sua cidade. Eles podem orientar sobre os seus direitos e ajudar a resolver a questão.
- Ação judicial: se as etapas anteriores não resolverem o problema, você pode considerar entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Procure um advogado especializado em direito do consumidor ou direito à saúde para orientá-lo sobre como proceder.
- Solicitação de segunda opinião médica: se a negativa estiver baseada em uma avaliação médica do plano de saúde, você pode solicitar uma segunda opinião médica de um profissional independente. Às vezes, a opinião de outro médico pode ajudar a contestar a negativa.
- Documentação completa: mantenha toda a documentação relacionada ao caso, incluindo pedidos médicos, negativas do plano, justificativas, protocolos de reclamação e qualquer comunicação por escrito. Isso será essencial para fundamentar a sua reclamação ou ação judicial.
Negativa de cobertura do plano de saúde dá direito a compensação?
Quando o beneficiário que recebeu uma negativa de tratamento do plano de saúde entra com um pedido extrajudicial ou judicial contra a operadora responsável, ele pode, sim, receber uma indenização.
A menos que o contrato com o convênio médico tenha uma cláusula que indica explicitamente a não realização de determinados tratamentos, a negativa de atendimento não é protegida pela ANS.
Sendo assim, se o plano de saúde negou o tratamento sem existir nada no contrato que justifique essa decisão, é possível ter direito a uma compensação.
O que acontece no cancelamento unilateral?
O cancelamento unilateral de contratos de plano de saúde é um tema sensível e regulamentado pela ANS. A rescisão unilateral por parte da operadora só pode ocorrer em casos específicos e mesmo assim deve respeitar prazos e determinados procedimentos, que protegem os beneficiários contra anulações abusivas.
Cancelamentos injustificados podem ser contestados judicialmente, com possibilidade de reintegração do plano e até mesmo compensação por danos.
Aqui estão mais informações sobre o assunto:
1. Regulamentação legal
A ANS regula os planos de saúde no Brasil e estabelece diretrizes que devem ser seguidas pelas operadoras. Algumas das principais regras incluem:
- Contrato individual ou familiar: o cancelamento unilateral de contratos individuais ou familiares por parte da operadora só pode ocorrer em casos específicos, como fraude comprovada ou inadimplência do consumidor por um período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.
- Contratos coletivos: nos contratos coletivos (empresariais ou por adesão), o cancelamento pode ser realizado conforme as cláusulas contratuais específicas, desde que haja a devida notificação e cumprimento dos prazos estabelecidos no contrato.
2. Direitos do consumidor
Se você está enfrentando o cancelamento unilateral de seu plano de saúde, é importante estar ciente dos seus direitos:
- Notificação prévia: a operadora deve notificar o beneficiário com antecedência, informando o motivo e a data do cancelamento.
- Reativação do plano: se o cancelamento for devido à inadimplência, o beneficiário pode ter direito à reativação do plano se regularizar a situação financeira dentro do prazo estipulado pela operadora e pela legislação.
- Portabilidade de carências: em caso de cancelamento do plano, o beneficiário pode ter direito à portabilidade de carências para outro plano de saúde, desde que atenda aos critérios estabelecidos pela ANS.
3. O que fazer em caso de cancelamento unilateral?
Aqui estão algumas ações que você pode tomar se seu plano de saúde foi cancelado unilateralmente:
- Verifique a legitimidade: analise se o cancelamento está de acordo com as regras estabelecidas pela ANS e com o contrato firmado com a operadora.
- Reclame com a operadora: entre em contato com a operadora para entender os motivos do cancelamento e tentar resolver a situação. Solicite todas as informações por escrito.
- Registre uma reclamação na ANS: se não conseguir resolver diretamente com a operadora, registre uma reclamação na ANS. A agência pode intermediar a questão e garantir que a operadora cumpra as normas.
- PROCON: registre uma queixa no PROCON, que pode oferecer orientação e ajuda na resolução do conflito.
- Ação judicial: se necessário, considere entrar com uma ação judicial. Procure um advogado especializado em direito do consumidor ou direito à saúde. Muitas vezes, é possível obter uma liminar (decisão provisória) que obrigue a operadora a restabelecer o plano até a resolução final do processo.
4. Prevenção
Para evitar problemas futuros de cancelamento, aqui estão algumas dicas:
- Pague as mensalidades em dia: manter o pagamento em dia é crucial para evitar cancelamentos por inadimplência.
- Guarde toda a documentação: mantenha registros de todos os pagamentos, correspondências e contratos com a operadora.
- Conheça seus direitos: informe-se sobre os seus direitos como consumidor de plano de saúde, consultando a legislação e as normas da ANS.
Acionando a justiça: Ibra.legal
Quando um plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos ou procedimentos que deveriam ser garantidos, o beneficiário pode recorrer à justiça. Para isso, é importante reunir toda a documentação necessária, como prescrições médicas, laudos, negativas formais do plano e qualquer outra prova relevante.
Advogados especializados em direito do consumidor ou direito à saúde, como os que fazem parte da equipe da Ibra.legal, podem ajudar a mover ações judiciais para assegurar o cumprimento das obrigações dos planos de saúde.
A jurisprudência brasileira tende a favorecer os beneficiários, reconhecendo o direito à saúde como um direito fundamental.
